ハナフサ　ノリオ   HANAFUSA Norio   花房　規男    所属   医学部 医学科（東京女子医科大学病院）    職種   教授
論文種別	原著
言語種別	日本語
査読の有無	査読なし
表題	当院における過去9年間のAPD装置関連のインシデント・アクシデント調査
掲載誌名	正式名：腎と透析 ISSNコード：03852156
掲載区分	国内
出版社	(株)東京医学社
巻・号・頁	91(別冊 腹膜透析2021),75-77頁
著者・共著者	瀧澤 亜由美, 安部 貴之, 宮尾 亜矢子, 鈴木 万恭子, 石森 勇, 村上 淳, 塚田 三佐緒, 花房 規男, 新田 孝作, 土谷 健
発行年月	2021/09
概要	当院は大学病院であり、様々な診療科を有している。その各科に腹膜透析(PD)患者は入院し、入院中は透析室のPD担当のフォローのもと、実際の治療は各病棟で行われる。バッグ交換などの手技は、基本的に患者自身または家族が実施しているが、自身で実施できなかったり家族の協力が得られない場合には病棟のスタッフが行う。しかし、PDに不慣れな病棟も多いことが問題点として挙がっている。今回、2011年11月〜2020年2月に報告のあったPD関連のインシデント・アクシデントについてパレート分析を行った。結果、報告件数の多い上位3項目は「APD装置関連」「PDカテーテル関連」「PD液関連」であり、この3項目で全体の65.2%を占めた。なかでも「APD装置関連」の報告が多く全体の26.7%を占め、「APD装置関連」の内容をみると、件数の多い順に「APD組立ミス」「APD設定ミス」「APD回路ミス」であった。これら3つの「ミス」の発生時の操作者をみると、84%が病棟スタッフであり、患者・家族は16%であった。
文献番号	2022039581