ムラガキ　ヨシヒロ   Muragaki Yoshihiro   村垣　善浩    所属   医学部 医学科（東京女子医科大学病院）    職種   客員教授
論文種別	原著
言語種別	日本語
査読の有無	査読なし
表題	医療事故未然防止のためのインシデントデータに基づくエラー要因の包括的分析と対策の定量評価
掲載誌名	正式名：医療の質・安全学会誌 ISSNコード：18813658
掲載区分	国外
巻・号・頁	2(1),5-17頁
著者・共著者	小西唯夫†, 吉村貞紀, 岡田有策, 村垣善浩, 伊関洋
発行年月	2007/01
概要	目的:医療事故未然防止の観点から潜在的なエラー要因を抽出し,エラー要因や対策の優先度を定量的に評価する新たな手法(EFACE)を考案した.臨床現場に本手法を適用して妥当性を確認した.手法の説明:(1)インシデントを総合的に評価し対策優先エラーを導出する.(2)医療に特化したエラー要因チェックリスト,エラー要因チャートを用いて潜在的なエラー要因を分析する.(3)エラー要因と対策案の優先度を示すI/E値を算出して対策を実施する.対象と方法:99床の医療機関における321件のインシデントデータ(2004年3月から2005年2月収集)に本手法を適用して対象とする事故と対策を選定し,実施した.結果:対策優先度が高かった転倒を分析し,33のエラー要因,89の対策案を導出した.さらにI/E値を算出して対策を実施した.転倒件数は対策前6ヵ月が平均8.17件/月,対策後6ヵ月が平均2.17件/月と有意に減少した(P<0.001).結論:本研究にて考案した手法を用いて事故防止策を講じたことで,転倒事故が著しく減少した.(著者抄録)
文献番号	2008289208(医中誌)